Bezpieczeństwo w pracy jest jednym z kluczowych obszarów zarządzania, zwłaszcza w branżach, gdzie używane są maszyny i urządzenia energetyczne. Jednak, nawet w najbardziej zaawansowanych systemach technologicznych, istnieje czynnik ryzyka, którego nie da się wyeliminować – czynnik ludzki.
Błędy generowane przez ludzi są jednymi z najtrudniejszych do przewidzenia, gdyż najczęściej mają charakter losowy. (Opisano to również tu: “Więcej konserwacji nie zawsze znaczy lepiej … “Efekt Waddingtona”.)
Popularny jest pogląd, że za większość awarii odpowiadają problemy techniczne, jednak bardzo wiele poawaryjnych analiz i raportów pokazuje, że czynniki ludzkie są jeszcze bardziej istotne.
Konsekwencje błędów ludzkich mogą być bardzo poważne, zarówno dla bezpieczeństwa pracowników, jak i dla samej wydajności i funkcjonowania maszyn.
Awaria jednej maszyny może prowadzić do zatrzymania całej linii produkcyjnej, powodując straty finansowe i reputacyjne dla przedsiębiorstwa.
Ponadto, w skrajnych przypadkach, błędy ludzkie mogą prowadzić do wypadków śmiertelnych lub ciężkich obrażeń.
Według RCM2 Błędy ludzkie można podzielić na cztery kategorie:
1. Antropometryczne: Są to błędy spowodowane, ponieważ osoba (lub część jej ciała — dłoń lub ręka):
- Nie może zmieścić się w danym miejscu,
- Nie może sięgnąć w dane miejsce.
- Nie jest wystarczająco silna, by przenieść lub przemieścić dany element.
Poniżej, dla przykładu, grafika przedstawiająca pewne wymiary, które Marynarka USA , uważa za odpowiednie, aby zapewnić rozsądny dostęp ludzi do przestrzeni zamkniętych (US Navy stosuje powszechnie metodologię RCM2).
Ergonomiczne projektowanie maszyn i systemów jest niezwykle istotne w późniejszej ich konserwacji. Niestety wiele instalacji przemysłowych nie zapewnia dostatecznego dostępu do istotnych ich części, które podlegają konserwacji. (Braki drabin, pomostów obsługowych, włazów dostępowych, otworów inspekcyjnych, itp. są zmorą wielu i to nawet nowych instalacji).
2. Sensoryczne: Błędy spowodowane problemami ze wzrokiem (pole widzenia, umiejętność rozróżniania kolorów) lub słuchem (poziom hałasu tła).
3. Fizjologiczne: Błędy spowodowane obciążeniami środowiskowymi mogącymi ograniczyć skuteczność działania człowieka (temperatura, drgania, zmęczenie, wilgotność).
4. Psychologiczne:
Same błędy psychologiczne również dzielą się na podgrupy:
Poniżej przedstawiono rozwinięcie głównych rodzajów błędów ludzkich klasyfikowanych przez RCM2:
1. Błędy ludzkie związane z brakiem wiedzy i umiejętności: Dotyczą sytuacji, w których personel odpowiedzialny za utrzymanie ruchu lub obsługę maszyn nie posiada wystarczającej wiedzy technicznej lub umiejętności praktycznych. Brak odpowiedniego szkolenia może prowadzić do nieprawidłowej obsługi, konserwacji lub diagnostyki, co z kolei może zwiększyć ryzyko awarii.
2. Błędy ludzkie wynikające z niewłaściwego podejmowania decyzji: Czasami pracownicy muszą podejmować szybkie decyzje w sytuacjach awaryjnych lub nietypowych. Błędne decyzje mogą być spowodowane brakiem jasnych procedur działania, nadmiernym zaufaniem do własnych przekonań lub zaniechaniem analizy ryzyka.
3. Zmęczenie i brak koncentracji: Długie godziny pracy, praca w nadgodzinach lub w warunkach stresu mogą prowadzić do zmęczenia personelu. Zmęczenie może obniżyć poziom uwagi i koncentracji, co zwiększa ryzyko popełnienia błędów podczas obsługi lub konserwacji maszyn.
4. Zaniechania w utrzymaniu ruchu: W RCM II podkreśla się znaczenie regularnego utrzymania ruchu w celu zapewnienia niezawodności maszyn. Zaniedbania w tym zakresie, takie jak niedokładne smarowanie, brak wymiany zużytych części czy ignorowanie sygnałów ostrzegawczych, mogą prowadzić do awarii maszyn.
5. Błędy komunikacyjne: Komunikacja między pracownikami odpowiedzialnymi za utrzymanie ruchu, operatorami maszyn oraz innymi działami firmy może być kluczowa dla uniknięcia awarii. Błędy w komunikacji, takie jak niejednoznaczne instrukcje, brak wymiany istotnych informacji lub niezrozumienie komunikatów, mogą prowadzić do niebezpiecznych sytuacji.
6. Błędy ludzkie związane z nadmiernym zaufaniem do technologii: W dobie coraz bardziej zaawansowanych technologii, istnieje ryzyko, że personel może zbyt mocno polegać na systemach automatycznych lub monitoringu. Nadmierna pewność siebie może prowadzić do ignorowania sygnałów ostrzegawczych lub niewłaściwego korzystania z systemów diagnostycznych.
Jeśli wystąpienie jakiegokolwiek z tych błędów w będzie prawdopodobne, należy je uwzględnić w procesie FMEA, aby umożliwić oszacowanie konsekwencji i wdrożyć odpowiednie działania związane z zarządzaniem awariami na etapie podejmowania decyzji w analizie RCM2.
Najczęściej błędy ludzkie stowarzyszone są z losowymi wzorcami awarii D,E i F (opisano tu: “W jaki sposób dochodzi do awarii maszyn (systemów) … czyli 6 wzorców awarii.)
Podsumowanie:
Błędy ludzkie są bardzo powszechną przyczyną awarii maszyn i urządzeń. Reliability Centered Maintenance 2 (RCM II) pomaga identyfikować różnorodne rodzaje błędów ludzkich oraz opracowywać strategie zapobiegania im. Poprzez odpowiednie szkolenie personelu, jasne procedury działania, analizę ryzyka i promowanie kultury bezpieczeństwa, możemy minimalizować ryzyko awarii spowodowanych błędami ludzkimi, zapewniając tym samym niezawodność i efektywność naszych systemów mechanicznych i elektrycznych.
19 kwietnia 2024